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Consent for the Release of Personal Information/Consentimiento Para La Divulgación de Información Personal

The purpose of this form is to obtain consent for On Your Feet Foundation to exchange information with other individuals, agencies or organizations also providing/having provided services to the client to allow for coordination of services to meet client's programming needs, identify appropriate services, assist in achieving goals, link to community resources and to make payment arrangements. 

El propósito de este formulario es obtener el consentimiento para que On Your Feet Foundation intercambie información con otras personas, agencias u organizaciones que también brindan o han brindado servicios al cliente para permitir la coordinación de servicios para satisfacer las necesidades de programación del cliente, identificar los servicios apropiados, ayudar a lograr objetivos, vincularse a recursos comunitarios y hacer arreglos de pago.

Grants permission for/Otorga Permiso Para:

to share information regarding my/para compartir información sobre mi:

with On Your Feet Foundation, 1555 Sherman Ave #173, Evanston, IL 60201,

for the purpose of/con el propósito de:

I understand that information that has been released may be subject to re-disclosure by the recipient and is no longer protected by On Your Feet Foundation. I understand that this authorization may be revoked in writing at any time, prior to the specified expiration date. I understand that unless otherwise specified, this consent form will remain in effect for one year from the date of my signature. I understand and agree that a copy of this form shall be as valid as the original.

Entiendo que la información que se ha divulgado puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no está protegida por On Your Feet Foundation. Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento, antes de la fecha de vencimiento especificada. Entiendo que, a menos que se especifique lo contrario, este formulario de consentimiento permanecerá vigente durante un año a partir de la fecha de mi firma. Entiendo y acepto que una copia de este formulario será tan válida como el original.

Electronic Signature: By typing my name below, I agree that:

• I read this form;
• I am agreeing to participate in On Your Feet Foundation Case Management services;
• I am authorizing the use of my information as described;
• If I have questions, I understand that I can reach out to the Director of Case Management for more information.

Firma Electrónica: Al escribir mi nombre a continuación, acepto que:

• Leí este formulario;
• Acepto participar en los servicios de gestión de casos de On Your Feet Foundation;
• Autorizo ​​el uso de mi información como se describe;
• Si tengo preguntas, entiendo que puedo comunicarme con el Director de Administración de Casos para obtener más información.